这是达医晓护的第1901篇文章
腾冲隶属云南省保山市，位于云南省西南部，是祖国西南的西南。它与缅甸毗邻，是中国通向南亚和东南亚的重要门户，被称为“极边第一城”。同时，它也是抗日战争期间中国远征军滇缅抗战的重要战场。2019年3月23日，在云南省中西医结合学会泌尿外科专委会的组织下，我来到了祖国的西南边陲重镇腾冲，和云南省的泌尿外科专家一起参加了在腾冲市中医医院举办的义诊，为腾冲当地老百姓提供无偿诊疗咨询。
在腾冲义诊的时候，有这么一位肾结石患者，她是当地的少数民族傣族，陪着一起来的还有她的母亲和妹妹，她们要咨询的是肾结石的治疗方法。首先她们给我看了CT片，片子显示患者左肾有一个部分鹿角型结石（结石充满整个肾盂肾盏时形状像鹿角，称鹿角型结石，部分充满则为部分鹿角型结石），结石最大径约2厘米。患者有肾结石的病史多年，但是没有治疗，这次检查的时候发现结石长大了。这么一个2厘米大小的结石，吃药是没有用的，需要通过其它方法来治疗。她们听说现在有一种叫做经皮肾镜碎石术的微创技术，想通过这次咨询了解：是不是需要做这个手术？这个手术有什么优点？又有什么样的危险？费用怎么样？有没有其他的治疗方法？这些都是很实际的问题。
王伟在云南省腾冲县为当地群众进行义诊
询问病史和看了片子后，我个人觉得有三种治疗方案，分别是经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石术、体外冲击波碎石术，并且倾向于选择前两种。对于该患者来说，体外冲击波碎石是创伤最小的治疗方式，费用也最省，但是结石体积偏大，应该需要多次碎石，而且较多的结石碎片容易堵塞输尿管。经皮肾镜碎石术适合这样大小的结石，通过人工建立的从皮肤到肾脏的通道置入器械进行碎石，同时还能将结石碎片取出，手术即刻清石率比较高。但它是有一种有创的手术，手术主要的风险有出血、结石残留、穿刺失败等等。还有第三种治疗方案，叫做输尿管软镜碎石术，这是利用一种比较柔软纤细的泌尿内镜，前端能够深入肾集合系统到达肾结石的部位，通过激光光纤将结石粉碎，再主动取石或让结石碎屑自行排出。它的创伤比经皮肾镜碎石术更小，但激光光纤不一定能够弯曲到达肾下盏，因而无法碎石，术后结石碎屑自行排出也需要一段时间。我个人倾向于后两种治疗方法，各有利弊，具体选择哪种，要看当地手术设备和手术医生的经验，还有患者自己的意愿。
肾结石的治疗手段有多种，为了帮助大家进一步了解，下文更详细地介绍了经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石术、腹腔镜手术以及各种碎石所用的能量平台，我把它们称为治疗肾结石的武器。
经皮肾镜碎石术
经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是一种腔内泌尿外科手术。它是利用肾镜和腔内碎石、取石器械，通过人工在腰部建立的从皮肤到达肾脏的通道将结石粉碎并同时将结石碎片吸出体外来完成治疗的。PCNL一般需要采用全麻，也可用连续硬膜外麻醉或腰麻。术中首先在X线或超声指导下穿刺肾盂，然后将穿刺通道扩张至需要尺寸，经此通道留置镜鞘，再放入肾镜，窥视下将结石用特殊的碎石设备击碎后取出。
经皮肾镜手术适合单发和多发性肾结石（主要是直径>2 cm）、鹿角型结石、有症状的肾盏结石或憩室内结石、输尿管上段结石，开放手术后残留和复发性结石、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石等。与体外冲击波碎石和开放手术相比，PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石、取石；可同时将结石击碎并取出；操作可以随时停止、分期进行；可与体外冲击波碎石等方法配合治疗；损伤比开放手术小。近年来出现的微通道经皮肾镜碎石术，使该手术的创伤更小，并发症发生率更低，手术后恢复更快，已成为治疗结石的主要手段之一。PCNL的并发症主要有术中及术后出血、感染、肾盂穿孔、邻近脏器损伤等。
输尿管软镜碎石术
输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery, RIRS）是另一种腔内泌尿外科手术。该技术只需通过患者的自然腔道即泌尿道，利用可以主动弯曲的软镜就能够观察肾盂、肾盏等输尿管硬镜无法到达的区域，通过钬激光将结石击碎，将碎石取出或随尿液自行排出体外。RIRS可用于治疗≤2cm的肾结石、输尿管上段结石、PCNL术后残余结石、联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石、马蹄肾肾结石、异位肾合并结石、尿流改道术后输尿管结石等特殊结石病例。对于肾结石直径>2cm的病例，RIRS可作为一种替代治疗，推荐分期手术。输尿管软镜还可用于上尿路来源血尿的镜检及治疗、肾盂旁囊肿内切开引流术等。输尿管软镜碎石术有创伤小、恢复快的优点，但其操作手法精细，软镜价格昂贵且易损坏。输尿管软镜碎石术的并发症有出血、感染、输尿管损伤、进镜失败等，术前留置双J管2周能够明显减少并发症，提高手术成功率。
腹腔镜切开取石术
腹腔镜手术是近数十年发展起来的一种微创技术，它是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术。手术中将腹腔镜镜头插入腹腔或后腹腔内，并将腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导并实时显示在监视器上，然后医生通过监视器屏幕上所显示的图像，运用特殊的腹腔镜器械进行手术。常用的术式有腹腔镜下肾盂切开取石术，术中一般采用3～4个操作通道，通道处仅有0.5～1cm的手术切口，因此手术创伤轻、并发症少、痛苦小、恢复快。套管的合理安置、准确的解剖定位、良好的尿路引流、娴熟的缝合技术是手术成功的关键。由于腹腔镜手术的切口小，从而减轻了患者的痛苦和损伤，缩短了住院的时间，所以也是一种可供选择的治疗方式。
碎石武器1——超声
超声碎石是利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能（机械能），再沿着硬性探条传导至顶端，引起顶端震动，当探条顶端接触到结石时，超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。超声碎石的探头一般是中空的，在碎石过程中可以同时用负压将已粉碎的结石碎片吸出来，操作更方便，效果更好。另外，超声碎石探头还有一个“吃硬不吃软”的特点，它可以震碎坚硬的结石，对膀胱壁、输尿管壁等软组织一般不会造成损害。
碎石武器2——气压弹道
气压弹道碎石是模仿气锤的作用原理，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递到探杆，探杆的尖端与结石反复撞击，将结石击碎。由于结石质硬，不易变形，当冲击的能量超过结石张力时，就可使结石解体而达到碎石效果。气压弹道碎石的装置由金属探头、手柄、子弹体、发生器和空气压缩机构成。探头直径为0.8～2.0mm，依据碎石的部位和内腔镜工作腔道的直径而定。空气压缩机的压力3～5bar，子弹体在弹道的内运动频率可达到8～12Hz，经探头传递的最大输出能量可为80～100mJ。碎石模式可选择单发脉冲或连发式脉冲。
碎石武器3——钬激光
钬激光（Ho:YAG）是近年来普遍用于治疗泌尿系结石的一种激光。钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光，波长2140nm，恰好位于水的吸收范围，峰值功率瞬间可达上千瓦。钬激光可通过直径200～550μm低水含量的石英光导纤维发射激光，通过内窥镜直抵结石将其粉碎。与传统的燃料激光相比，钬激光有明显优势，它除可用于碎石外，还具有切割汽化软组织、凝固止血的功效。对于时间长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化切除包裹的软组织，再粉碎结石。
碎石武器4——联合（EMS）
这里的EMS不是中国邮政快递，它是一种气压弹道碎石联合超声碎石及吸引的设备，可进行多种组合治疗。特殊设计的中空超声探头及微侧孔防堵塞结构，有效减小了热力的产生、防止吸管阻塞等问题，减少或避免使用取石钳的机会，缩短了治疗时间。在经皮肾镜下应用该设备处理大的复杂性肾结石，可以显著缩短手术时间，提高单位时间内结石的清除率，明显提高了疗效。手术过程中，肾脏处于常压或轻微负压状态，防止其他碎石方式高压冲洗可能导致的潜在的感染危险。另外，结石收集器可自动收集结石碎片，用于结石分析。
不同“武器”的选择
有这么多的微创技术和设备，究竟应该选择哪一种，要根据每个患者的全身情况、结石部位、结石大小、有无感染、肾实质损害程度、结石复发趋势等综合考虑。此外，从循证医学的理念来说，选择何种治疗方式，还要看三个方面：临床证据、医师经验和患者意愿。循证医学被定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据对个体患者的诊疗做出临床决策“, 也就是将临床证据、个人经验与患者意愿三者相结合以指导临床实践。这里的临床证据是指肾结石治疗研究的结果，在结石诊治的临床指南中有全面的汇总，泌尿外科医师会熟练掌握。个人经验是指泌尿外科医师从事某种特定手术方法的能力和经验。因为每种手术方式都有利弊，还需要患者充分了解，并在医生的指导下做出最终选择。
作者：复旦大学附属上海市第五人民医院
王伟 副主任医师
